啓発活動
2. 二槽バッグ製剤（ダブルバッグ）隔壁未開通防止対策
ダブルバッグ隔壁未開通防止対策
| 『隔壁確認シール』 | �．丱奪阿侶�垂口にダブルバッグ共通のアイコンを兼ねたシールを貼付 ��隔壁部にダブルバッグであることを強調する『赤点線』を付す |
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| 『安全使用 共通認識ポスター』 |
医療機関へ隔壁開通の必要性を啓発する目的で配布 |
| 経緯 |
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ダブルバッグ製剤の普及により薬剤師や看護師の負担が軽減され、臨床現場での調製作業が簡便となるばかりでなく、細菌汚染･異物混入の防止、投薬調製時の過誤の防止、救急使用時の迅速対応を可能とするなど、医療の質を高めることに貢献してきましたが、その一方で新たに「ダブルバッグの隔壁未開通」という事例が報告されるようになってきました。
2001年8月厚生労働省は「医薬品医療用具対策部会」（村山純一郎委員長）を発足させ、その後５つのワーキンググループ（ＷＧ）が作られ、当協議会もそのWGに参画し検討を行ないました。2004年3月にその検討結果が報告され，その中で輸液製剤が関係する医療過誤防止対策として、「二槽バッグ製剤（ダブルバッグ）隔壁未開通防止対策」および「単槽バッグ電解質輸液製剤（後述）」の取り違え防止が上げられました。
「隔壁未開通防止対策」として、ダブルバッグの隔壁部に赤点線を付すこと、そして「開通確認」の表示を二槽バッグ輸液の共通のアイコンとし、容器に表示しました。
まず二槽バッグ製剤を単槽バッグ製剤と勘違いすることを防ぐために、隔壁部を目立たせ、二槽に分かれていることがひと目でわかるように、隔壁部又はその上下付近に赤色の太い点線を入れました。
「開通確認」と赤字に白抜き文字で表示したシールを、ハンガーに掛ける吊架孔を塞ぐように貼付することとし、使用時に隔壁を開通したことを再度確認することを促しております。
各医療機関によって、医薬品の確認システムが違うこともあり、流れ作業の中で、予めシールを剥がしてしますと意味がなくなってしまいますので、輸液使用時の確認手順を今一度、徹底をお願いいたします（図１）。
図1
注意喚起のためのポスター
図2
厚生労働省医薬食品局長通知「医薬品医療事故防止対策の強化・徹底について」（平成１６年６月２日付薬食発第0602009号）に基づき、「安全使用共通認識ポスター」を医療機関に配布することが求められました。
当協議会では、ダブルバッグ製剤の隔壁開通確認の必要性を啓発するために、「ダブルバッグ製剤の開通忘れ防止啓発ポスター」を作成し（図２）、2004年より医療機関へ配布しております。
このポスターで、赤い「隔壁部の太点線」および「開通確認シール」を周知しています。ダブルバッグ製剤の隔壁は、ご使用前には必ず開通されていることを確認していただくことをお願いします。
