輸液製剤の取り違え防止対策について

1）電解質輸液製剤の分類・呼称の整理

わが国では、複数のメーカーから多くの電解質輸液製剤が供給されています。このため製品名が類似している製剤同士での、取り違えが懸念されていました。この対策として、特に使用目的が異なる製剤との取り違えを回避するためには、使用目的に応じた統一呼称を記載することが適切であるとの考えから、医薬品・医療用具等対策部会の輸液ワーキンググループ（村山純一郎委員長）に当協議会も参画し対策を検討しました。その結果、厚生労働省局長通知「医薬品関連医療事故防止対策の強化・徹底について」（薬食発第0602009号　平成16年6月2日付）、さらに追加通知「単槽バッグ電解質輸液製剤の呼称の取扱いについて」（日薬連発第337号　平成17年5月17日付）に従い、分類の統一を行うこととしました。電解質輸液製剤の中で、等張電解質輸液製剤（細胞外液補充液）については、現在のままでも問題は少ないと判断し、低張電解質輸液製剤については、その使用目的から見た分類名称の統一を行いました。使用目的が開始液、脱水補給液、維持液、術後回復液に大別されることから、現在汎用されている1号液～4号液の呼称を踏襲し、さらに3号液については糖濃度の違いによって使用目的が異なることに考慮して分類を行い、次のように呼称を統一しました。

電解質輸液製剤の取り違え防止対策

使用目的を示す分類名を表示	共通分類名の決定
	1号液：	開始液（又は「乳児新生児用液」）
	2号液：	脱水補給液
	3号液：	（糖濃度 5%以下）：維持液
	3号液：	（糖濃度 5%を超える）：維持液○○%糖加
	4号液：	術後回復液

（「単槽バッグ電解質製剤（維持液）の表示について」（輸液協発第21号平成17年3月30日））

医療過誤防止に向けての取り組み