輸液製剤に関するヒヤリ・ハット事例

公益財団法人 日本医療機能評価機構が公開する医療事故情報収集等事業のヒヤリ・ハット事例のうち、 2010年4月～2015年3月を発生年月として報告された「薬剤」に関するヒヤリ・ハット事例 25,556事例から「輸液関連事例」（3,081件）を抽出しました。
その内ヒヤリ・ハットの要因として、輸液製剤そのものが関わった「輸液製剤関連」事例は566件で、その内訳は薬品名間違いが268件と最も多くを占めており、次いで容量間違いが136件、隔壁未開通（中央）が101件などでした。
薬品名間違いの主な内容の分析や隔壁未開通（中央）の件数と推移について詳細な分析を行いました。
また、輸液製剤が直接要因ではない「その他の間違い」事例は2,515件で、その中でも投与操作系ミスが1,819件と最も多くを占めており、その内、投与速度速すぎが1,037件と最も多くを占めていました。その内容把握と対応を模索することは、医療過誤防止対策として重要であると考えられました。