取り違え防止対策について

輸液製剤協議会からのお願い

輸液製剤の容器の表示を各社、色々な配色で工夫していますが、色による識別には限界があります。
必ず薬剤名を確認してください（目視の徹底）。

二槽バッグ（ダブルバッグ）製剤の隔壁開通や、針・輸液セットのゴム栓への穿刺方法なども、適正な使用をこころがけていただけますようお願い申し上げます。

注射用水の容器（ゴム栓付き）への注意喚起表示について

注射用水は、主として注射剤の溶解・希釈に使用されていますが、浸透圧が0 mOsm/Lであるため、誤って単独で静脈内注射すると、溶血を起こし、暗褐色尿、血液検査値異常を呈し、貧血の進行や腎機能への影響等が危惧されます。
先般、点滴用（ゴム栓付き）容器入りの注射用水が単独で点滴静注された事例が報告されたことから、医療過誤防止検討部会で検討を行い、注射用水の容器への注意喚起表示を実施し、適正使用を推進することといたしました。

「日本薬局方「注射用水」の容器（ゴム栓付き）への「単独点滴禁止」の注意喚起について（ご連絡）」（2010年10月15日付　輸液協発第11号）

1. 対象
   ゴム栓付き容器に充填された注射用水
   （注）開栓型容器に充填された注射用水は点滴される危険性が低いため、当面、記載する予定はありません。
2. 直接の容器への注意表示事項
   「本剤を単独で点滴しないでください。」または、「単独点滴禁止」